神经根型颈椎病的临床表现

神经根型颈椎病约占所有颈椎病的60%,在颈椎病中是发病率最高的,中老年人多见,但目前看来,青年当中也有不少人发病,男性多于女性一倍,以体力劳动者多见。不少病人以往有头颈部外伤史或“反复落枕”史,外伤可诱发颈椎病急性发作,随着发作次数的增多,症状也可逐渐加重。颈部活动度大,长期低头工作,喜欢高枕头者发病率较高。发病部位以下颈椎(颈5~7)多见。这种颈椎病颈椎退变的节段大多数为多发,病程长短不一,但大部分呈慢性起病,拖延时间长,反复发作,间隔时间不等。但外伤、劳累、风寒、枕头或睡觉姿势不当常为其急性发作的诱发因素,或促使原先的病情加重。

病人的症状,主要表现为引起颈枕部或颈肩部一阵一阵或持续不断的隐痛、剧痛或麻木,并且沿着受影响的神经根走行的方向,串到该神经根所分布的地方;逐渐地一侧上肢、手背、手指等也可出现放射性的剧痛并伴麻木感,疼痛呈烧灼样或刀割样,伴有针刺或过电样串麻感;当颈部活动或咳嗽、打喷嚏或用力大时,疼痛及串麻感可加重,病人在开玩笑时也不敢放声大笑,放射痛的部位与颈椎病变的节段有关。此外,还可出现上肢发沉、酸痛无力、握力减退、持物坠落等观象,甚至连笔也握不住,手拿其他东西也感到困难。在夜间颈肩及上肢可能痛得更厉害,翻来覆去睡不着,而且睡觉时患肢受压后容易出现酸胀麻木感。

另外,病人卧床休息后症状可以有所减轻,受凉、劳累或休息不好后症状可以加重;而且,病人可以有上午症状轻、下午或晚上症状加重,早晨起床后或午睡后症状可以减轻等特点。也就是说,病人休息后症状可以减轻,劳累后症状可以加重。

医生给病人进行体格检查时,可以发现颈部发僵、肌肉紧张、痉挛;颈部向各个方向的活动可以受到限制,以向后仰头时及头部向病侧弯曲时活动受限最为明显。颈部可以出现肌肉痉挛,故头喜背向患侧,病程长者可有手部肌肉萎缩。在颈椎后方,病变椎间盘相应的颈椎横突下方、棘突、棘突旁等部位可以有深压痛,患侧肩胛内上角和内缘也可有压痛点,并可向相应的神经根分布区扩散。患者稍低头,检查者一手固定颈部,另一手握住患肢的腕部,向相反方向牵拉上肢,此时因臂丛神经受到牵拉, 已经受到压迫的神经根可因受到进一步的刺激而出现上肢的放射性疼痛或麻木,称“臂丛牵拉试验”阳性。患者头后仰并偏向患侧,检查者用手掌在其头顶加压,由于可使患侧椎间孔缩小,在椎间孔内走行的神经根受到进一步的挤压和刺激,可以使神经根受压迫的症状有所加重,出现颈痛并向患肢放射,称为“压头试验”阳性。检查者一手扶病人头部,并向有病一侧弯曲,会引起上肢放射性疼痛发作或加重,称“神经根挤压试验”阳性或“椎间孔挤压试验”阳性,其机制与“压头试验”一样,也是通过检查者的手法,使椎间孔进一步狭窄,神经根受到进一步的刺激和挤压从而使症状加重。

此外,在各自不同的部位还可以有感觉障碍、肌肉萎缩或肌腱反射减弱等表现。颈椎间盘退变后向侧后方突出或钩椎关节出现增生骨刺,可刺激压迫相应节段的神经根,并出现相应的临床表现。不同颈椎病变的节段可刺激或压迫不同的神经根,从而产生不同的表现,其各自具体的临床表现如下(图11)。

颈椎3~4间隙以上的病变,可刺激或压迫颈3或颈4神经根,病人常感脖子痛,串向头枕部,风池穴附近可有压痛,枕部皮肤可有麻木感。但一般颈椎3-4间隙以上节段出现退变发生颈椎病者较少见。

颈椎4~5间隙病变,可刺激或压迫颈5神经根,病人常常感到疼痛经肩顶部,肩胛骨内缘上部、肩部、放射至上臂外侧,很少到前臂。医生检查时,可发现肩部及上臂外侧可有痛觉过敏或痛觉减退区,上臂外展、上抬的三角肌肌力减退,严重者可发现肩部的三角肌、反射及肱桡肌腱反射减弱或消失;严重者可发现肱二头肌肌肉(即上臂前边的肌肉)萎缩。

颈椎6~7间隙病变,可刺激或压迫颈7神经根,病人感疼痛沿颈肩上臂放射至前臂背侧、示指及中指。医生检查时,可发现患者示指及中指痛觉过敏或减退,伸肘力量减弱,肱三头肌腱反射减弱或消失;伸腕与伸指肌力有时也可减弱。

颈椎7与胸1间隙的病变,可刺激或压迫颈8神经根,病人疼痛在颈部、肩部、肩胛骨内下缘,并常沿上臂内侧和前臂尺侧(即前臂的内侧或小指侧)放射至环指和小指,手的精细活动功能障碍较大。医生检查时,可发现患者小指及环指痛觉过敏或减退,示指、中指、环指与小指屈曲以及分开与并拢的力量常有减弱,严重者可见手部肌肉萎缩明显,一般无腱反射改变。

上述的症状和医生检查的体征与病变节段有关,因而具有定位意义。也就是说,医生通过对病人症状的详细询问以及仔细的临床体格检查,如感觉、腱反射和肌力的改变,再结合适当的影像学检查,可以发现颈神经根受刺激和压迫的节段,从而确定颈椎病变部位。如果病人保守治疗无效需要手术治疗的话,可以为手术部位和范围的确定提供依据。因此,仔细询问病史,详细的临床体格检查,对于颈椎病的诊断是非常重要的,不能忽视。这一点,病人应当深刻理解,积极配合。

X线平片所见:侧位X线片可见颈椎发僵,颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前后缘有骨质增生,项韧带可有钙化现象;过伸过屈侧位片可显示病变节斜方肌及冈上肌的肌肉萎缩,直视下可以发现上述肌肉萎缩后,失去正常丰满的外形而塌陷。有部分病人可以发现肱二头肌肌肉力量减弱、肱二头肌腱反射减退。

颈椎5~6间隙的病变,可刺激或压迫颈6神经根,病人除颈部、肩月甲骨内缘、肩部、前胸部及前臂桡侧(前臂的拇指侧)疼痛、麻木外,还可放射到上臂外侧、前臂桡侧(前臂的拇指侧)以及拇指和示指。医生检查时,可发现上臂外侧、前臂桡侧(前臂的拇指侧)以及拇指和示指痛觉过敏或减退;屈肘力量较弱,肱二头肌腱段不稳定,病变节段在屈伸时活动过度;颈椎斜位片可见钩椎关节有骨刺形成并突向椎间孔,使椎间孔变小;正位片可见钩椎关节增生。

核磁共振或CT检查可显示椎间盘突出、神经根管狭窄及神经根受压的表现。

诊断的要点是,医生首先要通过对病人症状的详细询问以及仔细的临床体格检查,如感觉、腱反射和肌力的改变,然后再结合适当的影像学检查,颈椎X线所见到的颈椎退变性改变及退变的节段,能够解释临床症状及体检结果,而且诊断应以临床症状及体征为主。仅有X线表现而无相应的症状及体检结果是不能诊断为颈椎病的。