颈椎病的手术治疗

哪些颈椎病需要手术治疗
临床上绝大多数颈椎病患者不需手术,经非手术的综合保守治疗可获得治愈或缓解,需要手术的大约只占颈椎病人的百分之十几。

对于脊髓型颈椎病,一经诊断应当尽早手术。对于其他各型颈椎病,由于绝大部分病人经非手术治疗能获得明显的缓解或治愈,因此应当首选非手术保守治疗,而手术治疗主要是针对症状较严重,经严格的非手术保守治疗无效,或疗效不巩固而反复发作者。

因此;病人在被诊断为颈椎病之后,不能一味地寄望于保守治疗,有明显的神经损害,仍不接受医生劝告,不愿手术,将致使病情进一步发展,功能障碍难以去除。

一般而言,颈椎病的手术指征是相对的。颈椎病手术比较复杂,有一定风险,因此手术指征应严格掌握。如果病人存在手术禁忌,则不能选择手术治疗。目前认颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂,应根据不同的病情选择适当的手术方式。有下述情况者需考虑手术治疗。

(1)颈型颈椎病需要手术的情况:颈型颈椎病原则上不需手术,只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者,可考虑手术。
由于目前在颈型颈椎病以及项背肌肌肉筋膜炎的认识上,骨科专家都仍存在一定的分歧,所以对于颈型颈椎病的手术应当非常慎重。

(2)神经根型颈椎病需要手术的情况:神经根型颈椎病原则上应首先采取非手术治疗,绝大部分病人不需手术。具有下列情况之一者可以考虑手术治疗:

正规而系统的非手术治疗3—6个月无效,或非手术治疗虽然有效但反复发作而且症状严重,影响正常生活或工作者;
由于神经根受到压迫刺激导致所支配的肌肉进行性萎缩者;
有明显的神经根刺激症状,急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。
(3)脊髓型颈椎病需要手术的情况:由于绝大部分脊髓型颈椎病患者保守治疗不能有效缓解症状,有一部分病人由于自己不愿手术而采用保守治疗的方法,其中绝大多数在保守治疗期间症状加重或出现不可逆性四肢瘫痪。因此,从原则上来讲,脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证的话,应尽早手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者,可以适当采取一些非手术治疗,并定期随诊,若治疗无效或症状加重则应尽快手术治疗。

(4)椎动脉型颈椎病需要手术的情况:绝大多数的椎动脉型颈椎病应当首选非手术的保守疗法,同时具有下列情况者可考虑手术。

颈性眩晕有猝倒史,经非手术治疗无效者。
经颈椎椎动脉造影或核磁共振椎动脉显影,证实了椎动脉型颈椎病的诊断,保守治疗,效果不明显者。
(5)交感型颈椎病需要手术的情况:交感型颈椎病,绝大多数保守治疗可以有良好的效果。仅仅在症状严重影响病人生活,经非手术治疗无效,经颈交感神经封闭或颈椎高位硬膜外封闭试验证实症状有明显减轻,且证实为节段性不稳定或椎间盘膨出者可考虑手术。但由于交感型颈椎病与神经官能症、更年期综合征等难以鉴别,某些病人甚至可能并发有精神心理因素而使症状夸大,因此,手术指征应从严掌握,手术治疗应当非常慎重。

(6)其他型的手术治疗:其他型颈椎病,如因椎体前缘突出的骨赘向前方压迫与刺激食管引起吞咽困难,经非手术疗法无效者,可以手术将椎体前缘突出的骨赘切除,从而解除对食管的压迫。



哪些情况下不能接受手术治疗
颈椎病手术的禁忌证首先与一般外科手术的禁忌证相同,即年迈体弱、有严重的心脏血管、肝脏、肾脏等内脏疾病而不能耐受手术治疗者,全身或局部有感染灶存在等。

另外,病人有严重的神经官能症,由于可能具有精神和心理因素,可能会夸大症状,也应列为手术的相对禁忌证。交感型颈椎病由于与神经官能症及更年期综合征难以鉴别,手术应极其慎重。

对于脊髓型颈椎病患者,如病人有严重广泛的四肢肌肉萎缩,或有完全性脊髓功能障碍者;或者因脊髓长期受压,核磁共振上出现脊髓空洞及软化灶,估计术后疗效不佳者,也应列为相对的手术禁忌证,不能手术。



颈椎病的手术方式及麻醉问题
根据颈椎病病变的部位、范围、程度的不同,手术方式也有区别。手术方式很多,不同手术方式各有其适应证。原则上应以达到减压与稳定为目标,对于不同病例可针对其具体情况,选择损伤少、操作简便的术式。手术方式大致可归纳为两大类,每一类都各有几种不同的术式:一类是从颈椎前方进行手术,简称颈前路手术。此类手术常常要从人体其他部位(如髂骨)另取少量骨组织,植于颈椎间盘切除减压的地方;另一类是从颈椎后方做,将颈椎椎管扩大,简称颈后路手术。患者究竟需要进行哪种手术,医生会根据病情作出适当的选择的。

(1)颈椎前路手术:颈椎前路手术的目的有两个,一是通过切除椎体后缘及钩椎关节增生的骨刺、切除突出的椎间盘,直接解除对神经根、脊髓及椎动脉的压迫;二是通过椎体间植骨,使椎体间融合,达到稳定颈椎,消除对脊髓、神经根、交感神经及椎动脉的动态性刺激。

手术方式主要是椎间盘切除、椎体后缘骨刺的切除,有时还可以切除增生的钩椎关节,另外还必须在椎体间植骨(图17)。椎体间所植入的骨块一般从髂骨取得,需要另外在一侧髂部切口,取出一小块髂骨移植于颈椎椎体之间。另外,还可以切除一个椎体的大部分以及上下的椎间盘和上下的椎体后缘骨刺,这种手术可以从前方切除孤立的后纵韧带骨化块对脊髓的压迫,椎体次全切除后所移植的髂骨块也要大一些。这种手术被称为椎体次全切除大块植骨术,对手术技术的要
求也更高一些。

手术切除范围可根据临床症状及体征所提示的神经根损害的节段,X线片显示的退变及不稳定节段,以及核磁共振或CTM显示的椎间盘突出和脊髓神经根受到压迫的节段来决定。

如果病人有明显的颈椎节段性不稳定,或者做了椎体次全切除、椎体间大块植骨术后,颈椎稳定性破坏较多者,根据情况,医生可以选用适当的内固定方法, 以达到稳定颈椎的目的,有利于病人早期下地活动。如果采用不锈钢制成的颈椎内固定物,病人手术后不能接受核磁共振检查。因为颈椎内固定手术,诸如内固定物松动、术中椎动脉损伤以及脊髓神经根损伤的并发症要高一些,所以手术对于医生的操作技术有更高的要求,需要经验更加串富的医生才能完成。目前纯钛或者钛合金制成的颈椎前路带锁钛板内固定物,使病人手术后仍然能够接受核磁共振检查,可以观察脊髓神经根减压的情况;而且钛金属与人体的生物相容性比不锈钢要更好一些。但纯钛或者钛合金制成的内固定物价格昂贵,有些病人承受起来有一定的困难,但目前在临床中已开始使用。

髂骨取骨时,医生用骨刀(类似于木匠的凿子),在锤子的敲击下凿取一小块髂骨,然后再将这块取下的髂骨,在锤子的敲击下嵌入需要植骨融合的椎体之 间。因此,在手术中病人不时地可以听见锤子敲击金属的“叮叮当当”的声音,有时可能引起病人的紧张不安,这是手术中必不可少的正常步骤,病人不必为此而感到害怕。

颈椎前路手术取自体髂骨,需要另开一个手术切口,从而增加手术的痛苦和手术中的损伤,同时也增加手术后感染等并发症。近年来发展了异体骨及人工骨 植入的方法,代替自体髂骨取骨的手术,优点是减少了一个手术,免除了上述自体髂骨取骨手术潜在的并发症,缺点是植骨融合率低于自体髂骨植骨,而且异体骨植入后还有增加感染其他疾病的危险,目前尚未广泛使用。

现在的颈椎前路手术,一般出血较少,多数病人不必输血。

颈椎前路手术的手术指征为:

没有椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病,而且颈间盘突出,椎体后缘骨刺形成,对脊髓造成单节段或二节段压迫者;
其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。
(2)颈椎后路手术:颈椎后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫,同时椎管开大后,拓宽了脊髓所在的空间,使受到压迫的脊髓可以向后方退让,间接地解除了来自脊髓前方的因素对脊髓的压迫;也可直接解除脊髓后方黄韧带肥厚对脊髓造成的压迫。颈椎后路手术的范围,应当根据X线片显示的椎管狭窄的节段,临床症状及体征所提示的神经系统损害节段,以及核磁共振、CTM所显示脊髓受压的节段来确定。

目前使用最广泛的颈椎后路手术是“单开门椎管扩大成形术”(图18)。由于各种原因导致的颈椎椎管狭窄的范围一般是从颈3—7椎的椎管,所以椎管扩大的范围往往也是从颈3—7椎的椎管扩大。有些病人由于颈椎后纵韧带化或者黄韧带钙化等原因,也可以出现颈2或者上胸椎的椎管狭窄。因此,如果需要的话,椎管扩大手术的范围也可向上延伸到颈2,向下延伸至上胸椎。但是,在上胸椎的部位,进行椎管单开门扩大比较困难,有时可以将相应的椎板切除,也同样起到了椎管扩大的目的。

如果病人有明显的颈椎节段性不稳定,根据情况,医生可以选用适当的内固定方法,以达到稳定颈椎的目的,有利于病人早期下地活动。目前纯钛或者钛合金制成的颈椎后路侧块钛板内固定物,使病人手术后仍然能够接受核磁共振检查,可以观察脊髓神经根减压的情况。如果采用不锈钢制成的颈椎内固定物,病人手术后不能接受核磁共振检查。颈椎内固定手术,诸如内固定物松动、术中椎动脉损伤以及脊髓神经根损伤的并发症要高一些,所以手术对于医生的操作技术有更高的要求,需要经验更加丰富的医生才能完成。

现在的颈椎后路手术,一般出血也不多,大多数手术的出血量在200—800毫升之间,多数情况下也可以不输血或少量输血。

(3)颈椎手术的麻醉问题:颈椎手术的麻醉大多数采用清醒麻醉的方法,一般颈椎前路手术采用颈丛阻滞麻醉、局部麻醉或者加强化麻醉,颈椎后路手术采用局部麻醉或者加强化麻醉,这些麻醉均为清醒麻醉。清醒麻醉可以取得良好的麻醉效果,止痛效果好,对于全身的干扰少,不良反应少。特别是由于病人在手术中一直处于清醒状态,便于医生和病人之间的交流,便于医生观察手术操作是否可能引起脊髓神经的损伤,对于手术操作来说十分安全,而且手术后不大容易出现全身麻醉气管内插管后出现的呼吸道并发症,适用于绝大部分颈椎手术的要求。缺点是麻醉镇痛效果不如全身麻醉有效,某些对疼痛比较敏感的病人可能难以耐受;另外,在颈椎病前路手术时,手术中医生牵拉气管,以及在颈椎前方操作时病人可能有不舒适的感觉。根据我们的经验,绝大部分病人都能耐受局麻强化麻醉。

对于那些因病情需要,应当尽快手术,虽然气管推拉训练还不是很充分(准备进行颈椎前路手术的病人),或者体位训练还不充分(主要指颈椎后路手术者),或者病人对疼痛比较敏感难以耐受清醒麻醉,或者估计手术较困难术中出血将很多,对病人的循环系统影响比较大的手术,以及其他内科疾病较多,对清醒麻醉难以耐受或有一定危险的病人,可以采用全身麻醉的方法。全身麻醉的优点是麻醉完全,手术中便于对病人全身情况的监测及处理,在麻醉意外情况下处理较及时,有助于控制生命指征如呼吸、血压、脉搏的平稳。缺点是对病人全身情况干扰比较大,术后可能出现较多的呼吸道并发症,术后观察处理较麻烦。而且,术 中医生与病人之间无法进行交流,无法观察哪些操作可能会对脊髓神经造成刺激或损伤。因此在全身麻醉下进行颈椎手术时,出现脊髓神经损伤的可能性要大一些,当然对于手术经验丰富,操作娴熟的医生来说,手术中仔细认真的操作,大多也没什么问题。因此,骨科医生可以根据病人的不同情况,手术的不同要求,以及在不同的麻醉状态下手术操作的适应情况,选择最适当的麻醉方法来满足手术操作的需要。



颈椎病的手术前准备工作
(1)一般准备:颈椎病的手术属于大手术,必须住院接受手术治疗。由于颈椎病多发生在中老年,部分患者可能患有其他的内科疾病,所以手术前了解病人的全身情况尤为重要。所有准备进行手术的患者,手术前必须进行全面系统的身体检查,以及必要的实验室化验检查和特殊检查。包括血常规、尿常规、静脉抽血检查(肝、肾功能、血糖、凝血功能……等)、胸部透视或拍胸片、心电图检查等,部分病人需要检查肺功能。这些检查措施主要是为了全面了解病人各重要的内脏器官功能,有无其他可能影响手术的潜在疾病,以保证手术能够安全进行,预先了解并预防手术后可能出现的一些并发症。

颈椎病的手术一般来说不属于急诊手术,因此,如果病人在手术前,经检查发现有糖尿病、冠心病、高血、压病、肝肾功能异常,手术区域或者身体其他部位存在感染灶(如脚气感染、毛囊炎、气管炎)以及其他一些可能会增加手术风险、增加手术后并发症的疾病时,应当将这些疾病控制到相对平稳的程度,才能接受手术治疗,必要时可以请内科、麻醉科及其他的相关科室协助治疗。严重者可以先转到相关科室治疗一段时间,待其他疾病的病情平稳后,再转回骨科接受手术。

在手术前的准备阶段,病人还可以熟悉病房环境,熟悉有关的医生及护士,随时向医生和护士询问病情,与其他病友交流经验, 了解手术及手术后处理的一些情况,从而在心理上消除对手术的顾虑和惧怕,树立战胜疾病的信心,更加有利于病人积极地配合手术治疗,使手术取得更加圆满的效果。

在决定手术前,主管医生会向病人及家属详细交待病情,包括手术的目的,手术治疗的预期效果,手术的危险性,手术中可能发生的意外情况以及手术后可能遗留的其他问题等,以取得病人及家属的支持与理解,手术前病人及家属必须签署手术同意书。

(2)呼吸训练:手术后,由于手术部位的疼痛,病人可能不敢进行深呼吸以及咳嗽咳痰等动作,同时,在手术后的前几天内,由于病人疼痛及卧床等原因,全身活动量小,呼吸幅度小,不利于肺的膨胀及呼吸道分泌物的排出。尤其是颈椎前路手术后,由于手术操作的刺激还可能增加呼吸道分泌物的产生。这些都可能会加重病人手术后的呼吸困难,严重者可能导致手术后肺部感染、肺不张等并发症以致窒息而危及生命。因此,手术前认真的呼吸训练,有助于病人手术后的深呼吸及有效的咳嗽,可以明显减少手术后呼吸道内痰液的淤积,减少手术后各种呼吸道并发症的发生。呼吸训练包括训练充分的深呼吸和有效的咳嗽练习。

由于吸烟会刺激呼吸道分泌物增多,降低呼吸道的抵抗力。因此吸烟的患者手术后发生各种呼吸道并发症的比例大大高于普通人。吸烟的患者手术前必须禁止吸烟,一般手术前停止吸烟的时间大于两周后方能接受手术治疗。

(3)体位练习:术前体位练习是让病人通过训练,适应并耐受手术中特殊的体位要求,是术前准备必不可少的内容,十分重要。如术前练习得好,术中可以减少痛苦,有效地配合手术,有利于手术的顺利完成,减少术中并发症的发生,这就是所谓的“平时多流汗,战时少流血”。

颈椎前路手术时病人的体位是仰卧时颈部稍稍地过伸,因此,手术前病人需要练习去枕平卧或颈部稍稍地处于过伸仰卧位,以坚持约2—3小时为宜,以免手术中长期处于这一固定体位而产生不适感。另外,由于气管及食管等组织位于颈椎的正前方,在进行颈椎前路手术时,医生需要将颈椎前方的气管及食管从右侧拉向左侧,有利于颈椎前方的暴露和手术操作的顺利完成。一般人的气管比较硬韧,这一操作将引起病人的憋气及不适感,同时医生牵拉气管暴露颈椎前方也比较困难,不利于颈椎的显露及手术操作的顺利完成。因此手术前必须充分进行气管推拉练习,气管推拉训练的目的有两个:其一是通过训练使病人能够耐受手术中对气管的牵拉刺激所引起的不舒适感;其二是使病人的气管通过推拉变得柔软一些,并使气管增加活动度,使手术中医生能够更容易地牵拉开气管,更好地暴露颈椎的前方,有利于手术的顺利完成。气管推拉训练的方法是,以右手拇指或左手的示指、中指及环指将气管自右向左推或拉,如果病人手指无力,可以由家属来完成气管推拉训练的任务。训练应当循序渐进,以气管推拉后能坚持15—20分钟为宜,注意勿伤及皮肤。

由于颈椎后路手术时的体位是俯卧位,同时胸部垫高、颈部前屈、前额部顶在手术头架上,病人从上手术台麻醉开始,到手术结束后翻身至仰卧位为止,将在手术台上保持这一特殊的俯卧体位,根据手术医生手术熟练程度以及手术操作的复杂程度不同,一般病人
需要在手术台上俯卧2—4个小时(包括术前准备)。一般人未经训练难以完成,因此,病人在手术前必须模拟训练这一体位(图19)。病人俯卧在床上,胸部用高枕头或叠好的被子垫高20~30厘米,额部垫一硬韧的东西例如书本等,以保持颈部屈曲的姿势,坚持时间应超过手术所需的时间,一般以能坚持3~4个小时为宜。

(4)选择颈围领:颈椎手术以后,为保证维持颈椎处于中立位,以及保持颈椎的稳定性,需使用颈部支具保护。一般来说,简单的颈围领能够满足多数颈椎手术领,要求围领上缘顶住下巴,下缘达胸骨,保证颈部不能前后伸曲、左右侧曲以及左右旋转活动。术前应检查。围领是否合适(站立和平卧时),否则术后可能不舒服。一般手术后需要有两种不同规格的颈围领,稍大稍宽松的一种用于手术后早期颈部还有纱布敷料覆盖时;而拆线以后,去除颈部纱布敷料以后,就需要长期,使用更加适合颈部形状的稍小一号的颈围领。如果因手术要求使用固定更加牢靠的颈部支具,需要选用颈托或者颈胸支具,部分病人需要量身定做。

(5)卧床及床上大小便的训练:手术后由于疼痛或者由于手术的特殊要求,不能早期下床活动,可能要卧床两天以至更长的时间,而患者大多不习惯在卧位大便和小便。因此手术后常常发生小便困难,有时不得不给病人下尿管导尿,增加患者的痛苦和发生泌尿系感染的机会。病人卧床时大便困难可引起手术后腹胀、便秘等。所以在手术前数日内病人应当学会在床上使用便盆及尿壶(男病人)大便及小便,以减少手术后的痛苦。

颈椎手术后往往需要去枕平卧,这不符合一般人卧床休息的习惯,大部分人不太适应,因此病人手术前应当加强训练去枕平卧的体位。

(6)肢体活动训练:适当的肢体活动,在手术前可以增加机体代谢,改善心肺功能,提高对手术的耐受性。手术后可以促进全身血液循环,避免下肢深静脉血栓的形成,还能增强患者的康复信心。因此,手术后患者应当加强在床上训练四肢的运动,自己活动困难者,应当由家属或陪护人员加强四肢的被动活动。如果手术后没有特别的情况,在征得医生的同意后,病人应当尽早下地活动。

(7)手术前一日的准备

皮肤准备:皮肤准备简称备皮。手术前一日,由护士按手术的要求剃干净手术消毒区域内皮肤的汗毛和毛发,剃净毛发以后,最好能洗个澡,或者用温水肥皂洗净剃净毛发的区域。
颈椎后路手术皮肤准备的范围,上至头顶,两侧达双侧耳廓后面及双侧肩的外缘,下界达双侧肩胛骨的下缘,男性病人应剃光头,女性病人最好也剃光头,有利于手术野的洁净。

颈椎前路手术由于有两个手术区域,因此皮肤准备也有两个区域。一是颈前部手术区域的皮肤准备,上面到下嘴唇以下,两侧到颈部的两侧及两侧肩的外缘,下界到乳头线以上,男性病人应剃干净胡须。二是髂骨取骨手术区域的准备,一般取左侧髂骨,上界到肋缘下水平,右界过腹部中线,至少应当剃净一侧的阴毛,左界达腰的侧后部,下界达大腿的中部。如果取右侧髂骨则皮肤准备在区域与此相反。

其他准备:由于病人手术中以及手术后为预防伤口感染而使用的抗生素可能会有过敏反应,麻醉时使用的麻醉药普鲁卡因也可能会有过敏反应。因此,在手术前一日,护士会为您做青霉素及普鲁卡因皮试,如果预计手术中会输血的话,护士还会为您抽血,为输血进行血液配型准备。
手术中由于手术和麻醉的刺激,病人容易感到恶心及呕吐。因此,术前12小时以内应当停止进食,6小时以内停止饮水。否则,手术中病人一旦呕吐,容易将呕吐物吸入气管内导致吸入性肺炎甚至窒息,出现生命危险。

术前应搞好个人卫生:剪指(趾)甲、洗澡、更换干净的内衣。

术前晚上临睡前,排空大便后,护士会为您灌肠,清除肠道中的残余粪便,以防止术后前几天内由于卧床排便困难而引起的便秘。手术前一天晚上应当尽早入睡,以使第2天能有充沛的精力迎接手术,为了使您夜间更好的休息,临睡前可以给您口服安定等镇静剂,对于情绪过度紧张的病人,可以适当增加镇静药的剂量。

(8)手术当天进手术室之前的准备:手术当天的清晨应当排空小便,换上干净的病房衣服,不要再在病号服内外穿上自己的衣服,包括内衣内裤,以免在手术室内脱衣服的时候麻烦。应取下手表、假牙、发卡、项链、耳环饰物等,所有物品均须交给家属保管,女病人不要化妆。如果是全身麻醉的病人,或者估计手术时间比较长的病人,在进手术室之前一般还要给病人放置导尿管。

一切准备妥当之后,病人就可以安心地在床上等候手术室来车接您接受手术了。



颈椎手术的并发症
(1)一般并发症:颈椎手术一般情况下是安全的,但也可能像其他外科手术一样,出现一些共同的并发症。例如,病人不习惯在床上解大小便而出现排尿不畅以及便秘腹胀等,排尿不畅严重的病人需要放置尿管留置导尿,而便秘及腹胀的病人可口服液体石蜡油或者肛门内使用开塞露等。

病人由于手术前呼吸训练不好,或者因为手术切口疼痛而不敢深呼吸以及咳嗽,手术后可能出现呼吸困难、肺部感染以及肺不张等呼吸道的并发症,特别是吸烟的患者手术后出现呼吸道并发症的可能性大大高于一般患者。对于手术后疼痛而不敢深呼吸及咳嗽的病人应当及时使用止痛药,鼓励病人深呼吸及咳嗽咳痰,同时加强病人的翻身拍背等,可以有效地预防呼吸道的并发症。必要时可给氧气,或用雾化吸入,帮助病人稀释痰液,以利排痰。

和其他的外科手术一样,颈椎手术后也可能出现切口感染,要注意切口的反应和变化,发现异常及时告诉医生。

(2)颈椎前路手术的并发症:除了一般的外科手术可能出现的并发症以外,颈椎前路手术还可能出现其特有的一些并发症,不过其发生率很低。我们北京大学第三医院骨科在几年前曾统计我院以往30年间超过2000例的颈椎前路手术,发现其并发症为7.2%。最多见的并发症为椎体间所植入的髂骨块植骨不融合,占2.92%。其他的如植骨块脱出、椎间盘切除错误或者遗漏、植骨区感染、脊髓神经根损伤、喉上神经及喉返神经损伤、椎动脉损伤,手术区域血肿压迫气管导
致呼吸困难而死亡,以及髂骨取骨区感染、疼痛等并发症均罕见。其中最严重的并发症是血肿压迫气管导致呼吸困难而死亡,我院的发生率为0.09%。这些是我院骨科以往的统计结果,随着近年来我院骨科颈椎病手术操作技术的日臻完善,经验的日益丰富,目前这些并发症的发生率已很少见到了。

另外,有些病人担心颈椎前路手术,在颈椎椎体之间植骨融合,去除了颈椎椎体之间原本存在的正常活动,是否会引起手术后整个头颈部的活动幅度下降。其实,这种担心是没有必要的。因为颈椎向各个方向的活动主要是由寰枕关节及寰枢关节完成的,研究结果表明,两三个节段的椎体之间植骨融合以后,对于整个头颈部的活动范围没有明显的影响。但是,三四个椎体以上的多个椎体融合,可能会对头颈部的活动范围产生轻微影响,不过这种影响与颈椎手术后的效果相比,是可以忽略不计的。

(3)颈椎后路手术的并发症:与颈椎前路手术一样,除了一般的外科手术可能出现的并发症以外,颈椎后路手术也可能出现其特有的一些并发症,不过其发生率更低。我们北京大学第三医院骨科在几年前曾统计我院以往超过800例的颈椎后路手术,发现其并发症为5.08%。包括手术后局部血肿压迫脊髓、手术中脊髓神经根损伤、手术后脊髓神经根的反应性水肿、术中硬脊膜损伤导致术后脑脊液漏、颈椎椎管扩大不充分或术后扩大的椎管塌陷、手术中定位错误以及椎管内感染导致死亡等并发症,其中最严重的并发症属于椎管内感染导致死亡,其发生率仅为0.12%。这些都是我院骨科以往的统计结果,随着近年来我院骨科颈椎病手术技术的日臻完善,经验的日益丰富,目前这些并发症的发生率已大大降低。

另外,颈椎后路手术后,部分患者可以出现头颈部的活动幅度下降,以颈部的后伸受限较多,但对日常生活无大影响。



颈椎病人手术后的观察与康复
(1)颈椎前路术后早期的观察护理:病人从手术室回到病房时,应当佩带好颈围领。去枕平卧,躯干连同头部可抬高100~150,也可半卧位或侧卧位,但应注意头颈部与躯干应当保持同一轴线的位置,不可过度地屈曲、后伸及旋转。病人回到病房后,医生或护士会观察病人的四肢运动情况,并与手术前相比较,还会询问病人有无饮水呛咳、声音嘶哑的表现,以确定手术中是否刺激或损伤了喉返神经及喉上神经。由于颈椎前路手术中对气管的牵拉刺激,手术后病人可能出现咽部不适、痰多、呼吸困难等表现。因此,手术后医生护士会注意观察病人的呼吸情况,注意有无憋气、有无口唇发绀以及观察呼吸频率的变化等。颈椎前路手术后,伤口内会放置橡皮引流片或者塑料引流管,以引流出伤口内继续缓慢渗出的血液,防止在伤口内积存。如果引流不畅,可能会导致伤口内积血,容易继发感染,严重者积血形成的血肿可能压迫气管导致病人窒息,如观察不及时,病人窒息时间过长可能会引起死亡。因此,手术后医生和护士都会非常注意伤口引流的情况。

如果病人家属预先了解这些基本知识,手术后积极地配合医生护士的工作,在医生护士的指导下认真观察,发现情况,及时向医生和护士报告,可以有效地避免各种并发症的发生。

术后1—2日可进半流食,以后逐渐恢复普通饮食。手术后病人应当进行深呼吸练习,5—6次/小时,有痰应当及时咳出,以减少呼吸道并发症的发生。

手术后伤口内如果放置的是橡皮引流片的话,伤口上覆盖的纱布敷料可能很快会渗透,如发现纱布敷料被渗血湿透后,应当及时报告医生护士,更换新的无菌纱布敷料,以避免伤口感染。一般术后24—48小时拔除引流片或引流管。引流片或引流管拔除后,一般伤口就不再容易有渗血了。

如果手术中植骨稳定的话,拔除引流后,征得医生护士的同意,病人可先坐起,或将床头摇高坐起,若无头晕等不适,可下地活动。身体一般情况较好的病人,也可更早坐起或下床活动。下肢无力者,需在护理人员搀扶下逐渐活动。病人早期下地活动,有助于全身情况的恢复、伤口的愈合以及肺部并发症的预防,也有助于手术后自信心的恢复以及情绪的稳定。起床的方法应当注意,必须先戴紧颈围领以后,由仰卧位翻身变为侧卧位,然后再在别人的搀扶下或者自己慢慢坐起,不能由仰卧位直接坐起,也不能起床过猛,否则可能加重或引起脊髓神经的损伤。躺下时也应当与起床时相反的步骤由侧位躺下。

如果手术中植骨不稳定,或者进行了椎体次全切除及椎体间大块植骨术,拔除引流管后,医生护士会告诉病人暂时还不能起床,需要多卧床一段时间,待局部稳定性加强以后再慢慢起床,一般需要4-6周。

手术后病人应练习精细动作,如穿针、系衣扣、拿筷子,练习四肢活动的锻炼,如上肢的上举、股四头肌力锻炼及踢腿等运动,对于无法起床活动的卧床病人来说,尤为重要。如果病人因瘫痪较重,不能自己活动,应当由家属或者陪护人员进行四肢的按摩以及肢体的被动活动。或请康复医生指导进行康复训练。

病人可以下地后,医生会让病人到放射科拍片复查,观察植骨块的位置。如果手术中有内固定物,还可以观察内固定物的位置及固定的情况。

一般情况下,颈部伤口一般在手术后5天左右拆线,髂骨取骨处的伤口一般在手术后10~14天拆线。拆除所有缝线后,若无特殊情况,病人即可。出院回家休养,恢复较快的病人也可早期出院,到门诊拆线。

(2)颈椎后路术后早期的观察护理:病人从手术室回到病房时,应当佩带好颈围领。颈椎后路手术后,因手术中病人体力下降,手术的创伤打击大于颈椎前路手术,术中出血也多于前路手术,所以多数病人的卧床时间要长于颈椎前路手术后的卧床时间。卧位时,仰卧、侧卧均可,但应注意头颈部写躯干应当保持同一轴线的位置,不可过度地屈曲,后伸及旋转。而且要使手术区域悬空,不能受压。同时,仰卧位时病人应采取去枕平卧位,在术后3个月内最好也应当保持此种仰卧的姿势。肥胖、体重者,多以侧卧位为佳,以避免压迫引流管导致引流不畅的危险,但侧卧时,还需面部垫枕头与肩高一致。同时,病人在床上翻身时应注意保持头颈部与躯干一同翻动。

颈椎后路手术后,伤口内会放置塑料引流管,以引流出伤口内继续缓慢渗出的血液,防止在伤口内的积存。如果引流不畅,可能会导致伤口内积血,容易继发感染,严重积血形成的血肿还可能压迫已经减压以后的脊髓。使手术后本来症状已经有了明显的减轻,在血肿压迫后症状可以再逐渐加重,甚至超过手术前的严重程度,有些可能出现四肢完全性瘫痪。在这种情况下就必须再次紧急手术,清除血肿,只要发现及时,措施得当,绝大部分病人可以获得良好的效果。但是再次手术,增加病人的痛苦;特别是紧急手术,手术前的各种准备措施可能不如普通手术那样充分,增加了手术的危险性。如果延误手术的时机,病人可能残留难以恢复的脊髓功能障碍,也就是说新出现的四肢瘫痪可能难以恢复。这种情况往往在手术当天或手术后次日容易见到,因此,在医生拔除病人的伤口引流管之前,保持引流管的通畅非常重要。这一点医生护士会向病人交待,他们也会及时观察。不过病人及家属的积极配合也十分重要,应当注意卧床翻身时不要让身体压着引流管,或使引流管扭曲,导致引流不畅,同时如果发现手术后病人四肢麻木无力的症状逐渐加重,应当立即报告医生护士,以便能够尽早处理。

伤口引流管一般在手术后24~72小时拔除,医生根据病人情况的不同,可能提前或者推迟拔除引流管的时间。一般手术当天伤口引流出的血液较多,可达到100~250毫升。设想一下,如果引流管不通畅,这么多的血液积存在伤口,脊髓受压的话,会产生多么恶劣的后果啊!所以,手术后保持引流管的通畅至关重要!一般来讲,在术后48小时以后,如果一天的引流量小于50毫升,就可以拔除引流管了,如果引流的血液还比较多,医生往往会适当地延长留置时间。正常情况下,伤口引流液一般为暗红血性液,如果发现引流液清淡,量非常多的话,可能出现了脑脊液漏,医生可能会提前拔除引流管,有时还需要在伤口引流口加缝一针,伤口加压包扎,并且嘱咐病人尽量保持侧俯卧位。如果处理得当,脑脊液漏往往很快会止住的。

病人术后1~2日可进半流食,以后逐渐恢复普通饮食。手术后病人应当进行深呼吸练习,5~6次/小时,有痰应当及时咳出,以减少呼吸道并发症的发生。

一般来说,手术后两天左右,拔除引流管以后,征得医生护士的同意,病人可以自己或者在别人的搀扶下慢慢坐起,或将床头摇高坐起,也可以下地活动。病人可以根据自己身体状况,适当提前或者推迟起床下地活动的时间。某些手术有特殊要求,可能卧床时间稍长一些。起床或躺下时的方法,也和颈椎前路手术后一样,必须先戴紧颈围领,由仰卧位翻身变为侧卧位,然后再在别人的搀扶下或者自己慢慢坐起,不能由仰卧位直接坐起,也不能起床过猛,否则可能加重或引起颈脊髓损伤。躺下时也应当与起床时相反的步骤由侧位躺下。病人早期下地活动,有助于全身情况的恢复、伤口的愈合、肺部并发症的预防,也有助于手术后自信心的恢复以及情绪的稳定。

手术后病人应练习精细动作,如穿针、系衣扣、拿筷子,练习四肢活动的锻炼,如上肢的上举、股四头肌力锻炼及踢腿等运动,对于无法起床活动的卧床病人来说,尤为重要。如果病人困瘫痪较重,不能自己活动,应当由家属或者陪护人员进行四肢的按摩以及肢体的被动活动。

病人下地活动以后,就可以到放射科再复查X线片了,复查颈椎开门后椎管扩大的情况。如果手术中使用内固定物的话,还可以观察内固定物的位置及固定的情况。颈后路手术后一般10~14天拆线,若无特殊情况,拆线后就可以出院回家休养了,如果病人一般情况恢复得快,也可以提前出院,到门诊去拆线。

(3)颈椎手术后的翻身方法:颈椎手术后卧床的病人,特别是术后长期卧床的病人需要定时翻身、拍背。有效的翻身、拍背,可以防止坠积性肺炎的发生,有利于呼吸道分泌物的排出,防止因某些部位长期受压而引起的褥疮, 同时可以缓解病人因长期同一姿势卧床而引起的疲劳不舒适感。颈椎手术后病人的翻身一般应当由3个人共同完成,两人分别站在病人床的两侧,如果将病人由仰卧位翻身至左侧卧位,则第1个人站在床的右侧靠床头的位置。并最好需要准备1个枕头,一个枕头枕于病人的头部,另两个枕头抵住病人的肩部、腰背部及臀部,保持病人翻身后的姿势。翻身时,先由位于床左侧的第2个人用两只手向自己一侧扒住病人的右侧肩部及臀部,将病人的躯干呈轴线向左侧翻转;同时位于床右侧靠床头方向的第1个人要与第2个人同步行动,负责颈部与头部的翻转,并保持颈椎与胸腰椎始终成一直线,不可使颈部左右偏斜或扭转;位于病人床右侧的第3个人则迅速用枕头顶住病人的右侧肩部及臀部腰背部,同时垫高病人头颈部的枕头,使之适合于侧卧,双下肢屈曲,双膝间放一软枕;可用同样的方法,将病人翻向右侧。

翻身时应当注意,在翻身的过程中,要始终保持颈椎的位置与躯干保持一致,不得扭曲。应按时翻身,白天每2~4小时翻身1次,但也要减少不必要的翻身。

翻身的角度,以病人感到舒适为度,一般来讲,病人保持角度45~90°侧卧时感到最舒适,可以开始先翻到45°,然后逐渐增大翻身至60°,使病人逐渐适应,也可以一次完全侧卧至90°,对于颈椎后路手术出现脑脊液漏的病人来说,有时需要保持侧俯卧位,有利于脑脊液漏的控制。

(4)术后其他问题的处理:由于手术中麻醉药物的刺激,术后病人可能出现恶心、呕吐等症状,这是比较常见的情况。一方面病人家属可以报告医护人员,另一方面,应当先帮助病人将头偏向一侧,在病人下颌下垫上毛巾、手纸或塑料袋等,以防止呕吐物污染被褥,或者在医护人员的协助指导下完成。另外,医务人员会给病人应用一些止吐药物,帮助减轻上述不适的症状。

由于全身麻醉时气管插管刺激咽部及呼吸道黏膜,或者颈椎前路手术中对气管的牵拉刺激,手术后病人可能会感到咽部干涩、疼痛不适、痰多等。在这种情况下,病人家属可以用湿毛巾擦拭病人的口唇。医务人员也会给病人吸入含有消炎药的雾化水蒸气,这被称为雾化吸入。雾化吸入是长期卧床以及肺部感染的住院病人常用的治疗方法,可以湿润病人的呼吸道,增加呼吸道的抵抗力,有利于黏稠痰液的软化及排出、呼吸道的清洁以及炎症的控制。同时,医护人员还会根据情况给病人加用祛痰、润喉等药物,以缓解病人的上述不适症状。手术后,麻醉药物的作用消失后,病人可能感到伤口疼痛。这时,病人家属可以报告医务人员,医务人员会根据病人的情况采取有效的止痛措施,例如可以口服奇曼丁、美施康定(硫酸控释吗啡)或者肌肉注射度冷丁等镇痛药物。近年来,应用静脉微量注射泵接于输液管道上注射吗啡止痛,并由镇痛表控制,其优点是止痛时间长,可持续24小时止痛,这种止痛方法现已在各大医院普及。如果疼痛影响夜间睡眠,可适当应用镇静止痛剂,如安定、奇曼丁等止痛药。一般手术3天以后疼痛会明显减轻。

吗啡、度冷丁、美施康定等属于强止痛药,属于国家严格控制的麻醉药品。有些病人过分担心使用吗啡、度冷丁、美施康定等强止痛药物可能导致的药物成瘾性,害怕出现和吸毒一样的后果,虽然术后伤口剧痛难忍,仍苦苦坚持,拒绝使用。

其实,病人大可不必如此。虽然不适当地反复使用这类药物可能会导致成瘾性,但在医生指导下用于术后镇痛,合理地早期规律使用,不仅不会导致药物成瘾,还能有效地解除病人术后疼痛,有助于病人病情的恢复。

(5)颈椎手术出院后注意事项及康复锻炼:颈椎手术出院后,一般要求在术后3个月、半年、1年时,来医院门诊复查。对于颈椎前路手术的病人,拍片观察颈椎植骨融合的情况,如果手术中有内固定物,还可以观察内固定物是否稳定。如植骨融合可靠、内固定物稳定,医生会建议病人在术后3个月时去除颈围领,否则应当适当延长颈围领固定时间。对于颈椎后路手术的病人,拍片观察颈椎椎管扩大的情况,观察颈椎的稳定性如何,如果手术中有内固定物,还可以观察内固定物是否稳定。如果颈椎的稳定性好、内固定物稳定,医生会建议病人在术后3个月左右去除颈围领,否则也应当适当延长颈围领固定时间。复查的时候,如果病人症状改善不理想,或者症状比手术前有所加重,这时医生会让病人再复查核磁共振,观察脊髓是否仍有残存的压迫,或者脊髓是否有变性或空洞形成,分析并找出原因。

手术后应防止颈部外伤,尤其防止在坐车急刹车时颈部前后剧烈晃动,导致损伤。所以,在出院乘车回家时,最好应平卧车上(可弯腿,下肢屈曲)。手术后一年之内也应当小心,避免颈部的突然受力以及颈部外伤,以防止手术后症状再次加重。颈椎病手术后还应防止感冒,否则会加重症状。

病人在颈椎手术后应尽早开始功能锻炼。脊髓型颈椎病可以出现四肢肌肉无力、萎缩,关节僵硬。手术后在脊髓功能不断恢复的同时,应当积极锻炼四肢的肌肉力量及功能活动。上肢的锻炼,包括肩臂腕的活动以及握拳练习,还有手的精细动作的训练,如穿针、系衣扣、拿筷子等,或者通过健身球的练习增强手的力量和灵活性。下肢的锻炼,包括股四头肌的收缩练习、抬腿、踢腿等动作的练习,病人也可在家属和陪护人员的陪同或搀扶下练习行走,以增强下肢力量,尽早恢复下肢功能。病人如果因瘫痪较重,自己活动困难者,家属或者陪护人员应当积极主动的对病人四肢肌肉进行轻柔的按摩,帮助四肢关节的被动活动锻炼,以防止四肢肌肉的废用性萎缩和关节僵硬。由于手术后长期佩带颈围领,可以引起颈项部肌肉萎缩、无力等。因此一般从术后8周开始,在佩带颈围领下,应当逐渐开始进行项背肌的锻炼。这样有利于改善颈项部肌肉的血液循环,改善颈部劳损等症状,同时可防止项背肌的废用性萎缩,促进肌肉力量的恢复,应当长期坚持锻炼,其方法可以参照本书项背肌的锻炼一节中所介绍的方法锻炼项背肌。如果有条件的话,上述的功能锻炼在理疗师指导下进行,效果会更好。

另外,在颈椎后路手术中,由于手术操作的要求,不可避免地要对颈项部肌肉进行剥离,以暴露颈椎椎板,完成手术操作。因此,手术后多数可能出现颈项部肌肉无力,部分病人还可能出现颈项部疼痛,酸软无力,容易疲劳等表现。因此,颈椎后路手术后应当更加积极地加强项背肌肌肉锻炼,尽早恢复项背肌肌肉的功能,以维持颈椎的稳定性,缓解因颈项部肌肉无力引起的颈项背部酸痛等症状,症状严重者需要口服消炎止痛药、局部外用药物或者加用理疗等治疗方式,经过综合治疗,大多数病人病情均可完全缓解。

颈椎手术后的病人,不仅在疾病的康复期,而且病人症状完全消除,病情痊愈后,也应当更加注意颈部的休息与保健,防止操劳过度,注意避免风寒、劳累、外伤,加强项背肌的锻炼,这样不仅有利于病情的早日康复,而且还有助于避免病人痊愈后症状的复发。



影响颈椎病手术疗效的因素
目前认为,有多种因素对颈椎病手术治疗的效果产生影响。

首先是诊断的明确。一般来说,诊断明确,及时手术者疗效好。如因误诊而进行错误的手术,当然不会有什么好的效果。

其次是手术时机和病程长短对手术效果的影响,病程越短者手术治疗的效果越好。一般认为,脊髓型颈 椎病病程在1年以内的疗效最好,病程越长者疗效越差;脊髓型颈椎病应尽量控制在患病2年以内进行手术,方能取得较好的手术效果。对于其他各型颈椎病,在保守治疗无效,确定应当手术后,也应争取及早手术,方能获得较好的手术效果。

另外是年龄对手术效果的影响,越年轻者治疗效果越好,年纪越大者治疗效果越差。

其他如手术前病情的严重程度与手术效果的关系,目前在学术界还有争议,尚无定论。

颈椎的解剖结构复杂,颈椎病手术操作复杂,风险性较高,手术后可能出现一些并发症,因此颈椎病的手术治疗尚未在基层医院普及。但是对于颈椎病明确的诊断,手术前完善而仔细的准备工作,对手术中各种情况充分的估计,手术中严密仔细的操作,手术后详细的观察,手术者丰富的手术经验,高超的手术技巧以及对颈椎病和颈椎手术充分的认识,可使绝大多数病人获得良好的手术治疗效果,且并发症很少。现在,颈椎病的手术治疗技术已日臻完善,因此,绝大多数需要手术治疗的病人不必为此过多地感到忧虑,可以在有丰富手术经验的大医院安心、愉快地接受手术。

据我们北京大学第三医院骨科根据颈椎前路手术后8—20年、颈椎后路手术后10—13年长期观察的统计分析表明,手术治疗各型颈椎病的优良率分别为:神经根型为90%。脊髓型为80%,交感型为77%。我院骨科自60年代以来,已完成颈椎病手术近5000例,是国内最早开展颈椎手术的医院,已经积累了比较丰富的经验,1999年8月至2000年8月1年间,就完成颈椎病的手术治疗440例左右。无论在数量以及手术治疗颈椎病的经验上,在国内以至于世界范围内都享有盛誉,广大患者不必为手术而担心。

另外,对于脊髓型颈椎病的病人来说,如果在核磁共振上发现脊髓神经有变性、颈椎椎管狭窄程度重、脊髓受压迫变形的程度重者,手术治疗的效果要差一些;颈椎病若并发外伤导致脊髓损伤突然加重以致四肢瘫痪者,一般术后效果要差得多。

手术后有部分患者感到症状立刻减轻;绝大多数患者需要比较长的恢复时间,一般恢复需要1~2年的时间,有的则更长。因此手术后短期内功能恢复不满意者不要着急,应等到1年后看结果。

另外,脊髓型颈椎病患者手术后症状的恢复有一个反复的过程。一般在手术中或手术后数日内,患者感觉肢体轻松、有力,症状明显缓解。在手术4、5天以后,部分病人神经症状又可能有所加重,这往往是脊髓减压后继发水肿的表现,一般持续时间为数周。这以后症状又可以再逐渐改善,3~6个月以后,症状改善的速度再逐渐减慢,手术后两年左右,症状一般不再改善而成稳定状态。

有的脊髓型颈椎病病人,由于同时存在退变后的多种病变因素,如本身就有发育性颈椎椎管狭窄,又有椎体后缘骨刺形成、间盘突出以及后纵韧带骨化等因素从前方压迫脊髓,还有黄韧带肥厚等因素从后方压迫脊髓。对于这一类病情复杂的病人,有些虽然单纯一次颈椎后路手术就可以解决问题。但某些病人可能需要先后接受颈椎后路手术以及颈椎前路手术,一般先从压迫较重的方向进行减压手术,例如先进行颈椎前路或者后路手术,待观察一段时间后,如果症状缓解不明显或者仍有残留,可以再进行颈椎后路或者前路手术。

另有一些颈椎病的病人,当时根据病情顺利地完成了手术,疗效明显,病人获得痊愈出院。但是手术多年后,由于颈椎继续其生理性的退变过程,或者由于颈部外伤以及颈椎保养使用不当等原因导致颈椎退变劳损加速,颈椎可以出现新的增生性骨刺以及颈椎不稳定,可以重新对脊髓、神经根等造成新的压迫。因此,有些病人可能在手术后十几年或者二十几年后出现症状复发,某些病人不得不再次接受一次新的手术。当然再次手术的效果比第1次手术要差一些。

总之,影响手术效果的因素很多,但最根本的一点是:经冶的医生本身应对颈椎病要有深刻的认识,只有这样,才能正确把握好明确的诊断,把握好手术适应证及选择正确的手术方法。从而最大限度地取得满意的效果。