椎动脉型颈椎病的来龙去脉

颈椎两侧各有一根椎动脉,它们是从两侧锁骨下动脉发出,经两侧颈6横突孔开始,沿两侧颈6~颈2横突孔平行向上,至寰椎椎动脉沟也就是在寰枕关节处进入颅腔,进入颅腔后合成脑基底动脉营养小脑及内耳。

椎动脉在颈段走行在钩椎关节及椎体的侧方,正常人的椎骨活动时,横突孔的四壁能使其内部的椎动脉受到牵拉或挤压,当头向一侧歪曲或扭动时,其同侧的椎动脉受到挤压,对侧受到牵张,甚至头后伸时椎动脉的血流都会减少,但无症状。而且在正常人,即使一侧椎动脉受压甚至完全阻塞,也不会造成椎动脉基底动脉系统供血不足。

但是如果一侧椎动脉已有某种病变(如椎动脉畸形,骨刺压迫、血栓形成或动脉狭窄等),而在头颈转动时,颈椎的钩椎关节和关节突关节的骨刺,可能刺激或压迫对侧的椎动脉,或刺激其周围的交感神经使椎动脉发生扭曲或痉挛,管腔变细,血流量减少,从而造成大脑基底动脉供血不足,出现脑干供血不全的一系列相应症状,这是椎动脉型颈椎病的发病机制。

由于横突孔的位置及横突的长短与椎动脉型颈椎病的发生及症状的轻重有密切关系,使椎动脉型颈椎病的发生有个体间解剖差异的影响。因此,在少数变异情况下,如椎动脉狭窄或横突孔狭窄等也是造成该型颈椎病的原因。椎动脉及脑基底动脉系统被统称为椎基底动脉,由于椎基底动脉支配的范围较广,包括10对脑神经,所有由周围神经传向大脑的上行神经传导束以及由大脑传向周围神经的下行神经传导束,听觉平衡器官,大脑囊球颞叶及枕叶底部,颈脊髓上部。因此,当椎基底动脉供血不足时,可以导致较为复杂的临床症状。椎基底动脉供血不足的症状呈发作性与间歇性发病,头部旋转引起症状发作是本病的重要特点。其症状常在颈部过伸过屈时或转动至某一特定方位时出现。这种发作多数在行走时偶尔转颈部的时候发生(如过马路左右看时)。究其原因,转头时增生的钩椎关节刺激或压迫椎动脉,导致椎基底动脉供血不足,脑部突然缺血所致。

椎动脉型颈椎病的典型表现为:发作性的头痛,以头枕部、头顶部痛为主,也可放射到头颞部,大多表现为发作性胀痛,伴有旋转性、浮动性或者摇晃性头晕。可出现突发性弱视或者失明、眼花、复视、眼球震颤、视物不清、视野缺失、瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷等症状,但在短期内可恢复。可以有发作性的耳聋、耳鸣、记忆力减退等,部分病人甚至还可以有不同程度发作性的神情恍惚、感觉异常以及精神方面症状等表现。病人头部旋转可出现肢体突然失去支持力而猝倒,倒地时头脑清楚,倒地以后还能慢慢爬起来再走。病人头部旋转时还可出现肢体麻木、感觉异常、手持物品突然落地,以及对侧肢体偏瘫或颅神经损害的症状等。另外,尚可出现发作性的失音、声嘶,吞咽困难等。
体征检查:病人颈部被动扭曲时,可诱发上述症状,称旋颈征阳性。其他无特殊阳性体征。

X线检查:有一般颈椎退变的X线平片所见,但并无特异性,包括:正位片可见钩椎关节增生;侧位X线片可见颈椎发僵,颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前后缘有骨质增生,项韧带可有钙化现象;过伸过屈侧位片可显示病变节段不稳定,病变节段在屈伸时活动过度等;斜位片可见椎间孔变小等。

椎动脉选择性造影或数字减影椎动脉造影,可以清晰地显示椎动脉有受压、扭曲、痉挛或受阻闭塞等异常表现。近年来核磁共振的特定操作方法可以体现动脉系统的显影效果,称为核磁共振动脉显影术,简称MRA,比动脉造影还好,而且是无创伤的检查,因此,对椎动脉型颈椎病的诊断更有价值,近年来,超声技术及设备的发展,可以利用B超检查出双侧椎动脉是否通畅,使椎动脉检查更加简便。

本病应与眼源性、耳源性眩晕如内听动脉栓塞、梅尼埃病等相鉴别;也需与直立性低血压(体位性脑贫血)、神经官能症及颅内肿瘤等相鉴别;也需与先天性椎动脉狭窄、闭塞以及锁骨下动脉闭塞性脉管炎等相鉴别。

对于椎动脉型颈椎病的治疗,与交感型颈椎病一样,也是首选保守治疗。首先是卧床休息,其次是颈围领制动保护。卧床休息、颈围领制动保护以及颈椎牵引可以使颈部肌肉得到充分休息,缓解颈项肌的痉挛,增大椎间隙,减少椎动脉和压迫物之间的相对摩擦和刺激,颈托和围领可限制颈椎过度活动,轻柔的手法按摩及理疗有加速炎性水肿消退,松弛肌肉,改善局部血液循环的作用。颈椎牵引也较为常用,该疗法的主要目的是为限制颈椎活动,减少负重,使椎动脉受压减轻或缓解。

对于非手术治疗无效者可采用手术方法,一般采取前侧方入路,切除椎体侧方骨质、钩椎关节及增生的骨赘,或扩大横突孔从而达到松解椎动脉、解除压迫的目的。

典型病例介绍:周某某,男,50岁,因发作性眩晕入院,患者1990年某日于颈后仰时突然眩晕,伴有恶心呕吐,2—3日后症状消失。1996年后经常有类似发作。发作时卧床不起,头部稍有活动,症状即见加重。发作次数日益频繁,每2—3个月1次,且持续时间延长,休息1个月方可恢复正常。颈椎X线片显示颈3—4,颈5—6,颈6—7椎体间稳定性差,椎间孔变小且有椎体间骨质增生。MRA示双侧椎动脉狭窄。诊断为:椎动脉型颈椎病。因长期保守治疗均无效,遂行颈椎前路椎间盘切除植骨融合术,术后症状消失,恢复原工作。术后随访4年,症状无复发。