腰椎间盘突出的类型

   根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查,有多种分型方法,至今无统一标准。报道的分型有多种,多与研究者的研究目的有关,有的将腰椎间盘突出症分为完整型、骨膜下破裂型和椎管内破裂型,有的分为幼弱型、移行型和成熟型、有的分为可逆型和不可逆型,还有的分为凸起型、突出型和孤立型。掌握腰椎间盘突出症的分型,对于选择治疗方法至关重要,特别在非手术治疗中,正确应用分型,能提高治疗效果,防止发生意外损伤。本章主要介绍几种与手术治陪有关的分型。
病理分型
  腰椎间盘突出症虽有多种分型方法,但大都以病理分型为基础,该型可分为退变型(degeneration)、膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、脱出后纵韧带下型(extrusion subligamention)、脱出后纵韧带后型(extrusion transligamention)和游离型(sequestered)。前三型为末破裂型(contained),占77.4%,后三型为破裂型(ruptured),约占37%。根据以上分型法,前四型非手术治疗取得满意疗效,后二型应以手术治疗为主,更不庆再快速成大重量牵引及旋转复位法,以防加重突出或加重病情。
位置分型
  根据突出物与椎管的位置(横断面)分为中央型(medial)、后外侧型(posterolateral)、椎间孔内型(foraminal)或称外侧型和椎间孔外型(extra foraminal)或称极外侧型(图4-2)。前两侧多见,占85%左右,后两型少见,且多发于腰3~4和腰4~5水平。中央型又分类Ⅲ度,中央Ⅰ度突出:突出居中但以一侧为主,伸展已过中线2mm;中骨Ⅱ度突出:突出居中但以一侧为主,伸展已过中线4mm;中央Ⅲ度突出:突出居中,伸延到两侧。 根据神经根与突出椎间盘的关系分为肩上型、肩前型、腋下型。肩上型:突出物位于神经根的肩外侧;肩前型:突出物位于神经根腹侧,将神经根顶向后方;腋下型:突出物位于硬膜囊与神经根之间,神经根受压,向上迂曲变形。
形态分型
  周秉文、胡有谷等根扰手术中所见,分为凸起型、破裂型和游离型。
  凸起型:纤维环内部破裂,外层因受髓核压力而凸起,常呈半球形,孤立凸起于椎间盘后外侧,居神经根外前方或内下方(约占30%)。临应表现:年轻,发病缓慢,发病初期腰痛重于腿痛,神经根刺激症状较明显,如皮肤过敏,但肌肉萎缩不明显。X线片可表现椎间隙前窄后宽。
破裂型:纤维环全层破裂或几乎全层破裂(67%),已纤维化的髓核或破碎的纤维环致部分软骨板向后移位入椎管,突出块表面高低不平,仅有薄膜覆盖,突出范围一般较凸起起型广泛,与神经根可有粘连。重者可压迫两条条神经根或产生马尾神经受压综合征,腰椎后凸为主要体态。X线片见相依为命本边缘硬化。个别造影显示较大的一侧或前方压迫,中央型突出我属此型。
游离型:较少见,突出物已离开突出的破裂口移到椎管中,甚至破入硬膜腔,可压迫硬膜囊和刺激神经根,临床征象与破裂型相似,神经根痛较轻,但马尾神经受压症状较重。非手术闻法以凸起型最好,破裂型次之,游率型应手术治疗。
综合分型
  蒋位庄1985年提出了椎间盘源性腰腿痛的三个分型,即弹力型、退变失稳型和增生狭窄型。 弹力型:青壮年多见。常伴有跌、扑、闪、扭、等损伤史。发病急,腰痛明显,持续,根性症状明显。从病理上来说,该型的椎间盘组织弹性较好,外层纤维环完整,突出物光滑。X线片示椎体间隙高度正常,CT显示呈半球状边缘整齐的突出块影,关节突关节、黄韧带无异常改变。
退变失稳型:中年多见。病情特点:在慢性腰痛的基础上突然出现下肢放射痛。轻微的腰部闪、扭动作却可成为诱因。常在椎间盘已有明显退变和小关节失稳的情况下发生,随资势变更或卧床休息,临床症状可减轻,也可出现双下肢交替串痛。X线征示患部椎间隙变窄,椎间软骨板边缘出现硬化,椎体前后缘移位等征象。CT示椎间盘组织密度增高,向后突出,或呈不规则突出块影,黄韧带肥厚,小关节突增生。
  增生狭窄型:中老年多见,是上述两型的不良转归,或椎间盘和小关节退变晚期产生的椎管狭窄所致。临床特点是既往有过载或慢性劳损史,腰腿痛持久,间歇性跛行,腰椎生理曲度改变较固定,此型以椎间盘局限性突出、钙化等为病理特征。X线平片、CT有典型的椎管狭窄或侧隐窝狭窄征象。
  弹力型非手术治疗效果好,特别是牵引治疗,牵引可使椎间隙增加,髓核内压降低,加之后纵韧带的压应力,促使髓核还纳,有助于纤维环的修复,改变与神经根的位置关系,缓解或解除神经根压迫症状。退变失稳型牵引和扳旋可纠正失稳的椎体,纠正小差了的半脱位。增生狭窄型牵引和扳旋有松解粘连、活动关节和伸展肌肉的作用,但疗效不满意,此型多为年长或病程较长者,牵引和旋扳应注意不要用力过度,以免发生意外损伤。