类风湿阕节炎

我想问大家点样治类风湿阕节炎同埋何以饮汤
最佳答案:

一、主要目标:迅速了解类风湿性关节炎



二、前言:



  类风湿关节炎为一慢性发炎性疾病,可造成关节渐进性功能丧失,甚而影响患者的存活时间。



  过去十年来,我们亲眼目睹并参与了类风湿关节炎在治疗和病因研究上的改变和进步。我们不再视其为一仅局限于关节的慢性病变。反之,却为-甚富侵略性的全身性疾患。可在临床上于早期即造成重大伤害甚而加速死亡。



近年来由于分子生物学、遗传学、和免疫学的高度进展,其所提供的背景知识和先进技术,使得对此一关节炎有更进一步的了解。





三、诊断:



  目前类风湿性关节炎的诊断乃依据美国风湿钵院1987年所订的标准,包括以下七点,若有四点以上阳性,则应高度怀疑,甚即可据以诊断为类风湿性关节炎。



1.晨间僵硬超过一小时以上。



2.上肢肘关节(含)以下(包括肘、腕、掌指、近指)及下肢膝关节(含)以下(包括膝、踝、跖趾),两侧共十四关节区中有三个以上关节炎。



3.手部侵犯



4.对称性侵犯



5.类风湿因子(rheumatoid factor)阳性



6.有类风湿结节出现



7.有典型X光变化(包括关节周边骨质疏松,边缘性侵蚀,梭形软组织肿,



尺侧偏移,关节脱位,关节面狭窄,变形等)



四、临床特征:



临床特征的认知,关系疾病的诊断,所谓行家一伸手便知有没有。这些特征包括:



1.手掌背部肌肉萎缩。



2.伸指肌腱肿胀。



3.近侧指间关节梭形肿胀。



4.掌指关节间沟因肿胀而填满。



5.曲侧肌腱滑膜炎。



6.尺骨头突起处变明显。



 



  其他尚包括一些特殊的变形,如尺侧偏移ulnar deviation,天鹅颈(swan-neck),钮扣形指(Boutonniere),Z字形姆指,掌指关节脱位(subluxation),手指垂落等,功能上则可显现出握力明显降低。



五、类风湿性关节炎关节以外表征:



  皮肤:血管炎,类风湿结节



 ≯ :上巩膜炎,巩膜炎,巩膜软化穿孔,干眼症候群



  肺 :间质性肺炎,纤维化,类风湿结节



  神经:周边神经病变



  心脏:心甲,心包膜炎,冠状动脉炎和主动脉炎,瓣膜炎



 —液:Felty症候群(脾脏肿大,白血球减少),贫血



  其他:类淀粉沉积症



六、可能的病因:



  简单的说,病因不明。但许多的片断研究和偶发观察却提供了甚多假说,当然大体上仍不脱遗传和环境两大因素。部份遗传学者坚信某一单独基因决定了未来,远者如HLA-DR4。在美国、日本,乃至台湾皆发现类湿关节炎患者确实较一般正常人带有较高比例的HLA-DR4基因,其中DW4, DW14, DW15皆有好发的正相关性,而DW10, DW13则较无影响。近者则如MC1,此为DR1和DR4共有的功能性epitope,在类风湿关节炎患者发生率高达83%,而事实上,遗传学者仍锲而不舍的继续追寻某一独特基因,或仅一个变异的epitope决定并改变了一切。



  有了遗传因子,并不表一定发病,咸信必须要有天时(基因),地利(击发因子),和人和(可能为荷尔蒙)的配合。击发因子的研究目前仍几乎锁定在感染上,包括EB病毒和结核菌,可能经由分子相似(molecular mimicry)的原理,如病毒外壳与HLA-DR4及病毒核抗原与第二型胶原某一段胺基酸序列相似,而致免疫系统辨识不良产生错杀(识我为敌)或放纵(识敌为我)两种可能情况而致病。结核菌的影响也在动物实验中,由注射在鼠身上产生类似病变而得佐证;经由聚合脢链状反应(PCR)方法在患者滑膜组织上也可呈现出结核菌,但皆因非千篇一律而终无法定论。



7、免疫病理变化:



  类风湿性关节炎的主要目标病灶即滑膜组织。正常的关节内滑膜细胞不超过三层,但关节炎患者则明显增生。一般而言,体免疫(humoral immunity)和细胞免疫(cellular immunity)皆有涉入。



  在体免疫方面,其一即为对抗第二型胶原的自体免疫抗体,但因此抗体在其他如全身性红斑性狼疮等疾病也有发现,咸信可能仅代表组织破坏后产生新抗原再引发抗体,亦即仅为果而非因。另一则为类风湿因子(rheumatoid factor),此因子基本上乃因IgG的Fc位之醣化作用缺陷,致引发自体抗体,其中以IgM最多见,IgG、IgA亦有发现。类风湿关节炎患者约80%具此抗体,与原抗原结合后形成的免疫复合体则可沉积于滑膜,软骨,或血管中造成病变。



  另一方面,细胞免疫可能在整个免疫病理机转中扮演更重要的角色。



首先在关节炎的主要病灶滑膜组织上,活化T淋巴球的数目有明显上升,而在滑膜液中,帮助型T细胞的表现也较活跃。1980年代,一致的观念是认为T淋巴球在类风湿关节炎的免疫过中,扮演中枢灵魂的角色,相继的治疗导向也莫不以此为基准,但目前较新观念则认为滑膜组织是主战场,而其间包括T, B细胞,单核球,dendritic细胞,纤维母细胞等相互间藉由表面分子及细胞激素间的互动,才是疾病继续的主因。这些T细胞可分泌许多细胞激素和滑膜细胞中两种主要分型即macrophage和fibroblast藉由细胞间的直接接触和细胞激素而激荡,并继而释放或刺激发炎介质(如PGE2)或酵素(如Collagenase)的产生,而致发炎反应持续增强。此外,中性球的角色,也逐渐受到重视,这些都可为未来的治疗提供新概念。



十一、治疗原则:



  1990年,风湿学教科书〝关节炎″的主编McCarty医师在风湿学杂志中发表〝颠倒金字塔,将金字塔留给埃及人″一文,造成广大回响。其主要思维逻辑即类风湿性关节炎的破坏以初期为钜,若循序而进,将错失治疗的黄金时间,因此一旦发现患者关节炎来势甚汹,即应尽速使用所谓的疾病改变抗风湿药物(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)。



  同卷第二篇文章乃由另一极富盛名,亦即另本教科书〝风湿学″的主编Klippel医师执笔,题目是〝勿造成伤害,勿赢得战役,输去战争″。意在提醒使用者勿踩尽油门,仍应适时刹车。但无论如何,早期积极治疗已成共识。



  实际为一般接受的治疗理论又可再分为以下数种:



一、下阶梯疗法(Step-down bridge therapy)



  其原则即先下猛药,一开始除第一线的非类固醇抗发炎药物外,可再加上低剂量(小于十毫克)类固醇,且并用其他疾病改变抗风湿药物。类固醇使用以不超过两个月为原则,而此时疾病改变抗风湿药物的作用也多开始展现,如此为之,待病情稳定后再逐次减药。



二、锯齿形疗法(Sawtooth therapy)



  其原则即切勿让病情如抛物线般不可收拾。先订上限(病情天花板),再交换使用不同疾病改变抗风湿药物,一有失控,立即换药,务必让病情控制在预设范围内,使病情走势如锯齿,但却始终在控制中。



三、箭靶疗法(Target therapy)



  其原则乃强调团队合作,靶心为病患、医师、家庭的紧密结合,外围则配以各种疗法,并适时以外科手术,复健、营养,职能治疗,心理辅导等方法加强效果。



  用药艺术随患者病情、合作程度、经济能力、教育程度,医师本身对药性的掌握了解或有不同,但原则应是万变不离其宗。





十二、结论:



  类风湿性关节炎治疗方法的演进过程是许多原因不明疾病未来治疗的一面镜子。医师、病患、和家属们结合而成的网加上全地球村民的群策群力,必能使这类疾病得到控制甚至根除。


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